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胡大一心內科筆記,果斷收藏!

發布時間:2016-10-18 16:56:57 | 來源:2016-10-18 樂普藥品
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1高血壓

對于高血壓用三種或三種以上藥物控制不理想的人群,若是無基礎的心腦血管疾病,可以考慮長期單獨使用可樂定及利血平,或是聯合其他六類降壓藥物控制血壓。因為,作為心血管內科醫生應該遵循著這樣一種原則——降壓才是硬道理,降壓的本身就是受益!

教育高血壓患者:寧可少吃一餐飯,不可少吃一次藥!對于高血壓患者的治療,醫生就是一個裁縫,而患者就是一個來做衣服的顧客,一定要做到“量體裁衣”。這樣,才能使患者能夠有效的把血壓控制,真正從降壓治療中受益。

關于高血壓的危害:高血壓和糖尿病是兩種高音混合而成的二重唱,二者共同演繹了一首人間致命的迷魂曲。限鹽要從娃娃抓起。繼發性高血壓的病因,一直記得。兩腎原醛嗜鉻瘤、皮質動脈和妊高。

兩腎——腎實質性高血壓、腎血管性高血壓;

原醛——原發性醛固酮增多癥;

嗜鉻瘤——嗜鉻細胞瘤;

皮質—皮質醇增多癥;

動脈—主動脈縮窄;

妊高—妊娠高血壓。

高血壓防治的“三個一半”規律:高血壓患者群中,有一半的人不知道自己有高血壓;知道自己有高血壓的人群,有一半的人是不吃藥的;吃藥的人群里面,有一半的人高血壓得不到控制;

高血壓防治的“PPP"模式:第一個P代表政府或政府擁有的機構;第二個P就是企業;第三個P是協作者;

高血壓分級數字記法:一壺酒238,解讀為:收縮壓為159以下的為一級,2指2級,38就是指3級高血壓為>180mmHg以上;

嗜鉻細胞瘤的特點:有10個特點:10%為雙側,10%為惡性,10%為腎上腺外,10%多發于兒童,10%為家族性,10為復發性,10%為多發其他內分泌腫瘤相關疾病,10%卒中復發,10%其他疾病。

 

2冠心病

時間就是生命,時間就是心肌AMI后冠脈再通需爭分奪秒!!動脈粥樣硬化,病在腳上險在心上。胡大一老師的話讓我們重視下肢動脈硬化閉塞癥。下肢靜脈血栓形成,病在腳上險在肺和腦。

不要一發心絞痛就去拿心電圖機,也要想到二尖瓣脫垂。心電圖一定要結合臨床,心電圖正常不能排除冠心病,心電圖不正常(T波低平)也不一定是冠心病。房顫患者的心電圖,若是在原來不規則心室率的基礎上,出現規則的室早二聯律,要考慮“洋地黃中毒”的可能。

急性心梗一定要和這兩個疾病相鑒別:肺栓塞和主動脈夾層,尤其是主動脈夾層,因為兩個的治療原則不同,一個是抗凝,一個是嚴禁抗凝。

1、不穩定心絞痛的血管斑塊,就像“皮薄餡大的餃子”很容易破。

2、老年人動脈粥樣斑塊的形成,就像“用久了的自來水管”。自來水長年累月沖刷使水管內面破損,然后水里的沙石逐漸在上面越積越多,最后使水管內側狹窄。冠脈和心肌細胞的關系好比“水渠”和“莊稼”的關系,動脈粥樣硬化斑塊好比水渠里沉積的泥沙,水渠部分堵了,沒有足夠的水灌溉,莊稼就要缺水,這就是心絞痛;血栓形成就好比水渠里沉了塊大石頭,水渠完全堵了,沒有水灌溉,莊稼會旱死,這就是心肌梗死。越早清除這些大石頭和泥沙,貫通水渠,莊稼干旱的程度就會越低,旱死的數量就會越少。

3、形容二尖瓣狹窄時的開瓣音,“彈性好的瓣膜就像趕車的馬鞭”馬鞭的彈性很好,用力揮出去,然后再使勁回拉時就會出現很大的響聲。

4、心梗后心肌室壁瘤,就像“自行車被磨薄的內胎”一打氣,薄的地方就會突出來。冠脈局部嚴重狹窄的病變就像"臘腸"的頭部別的地方很粗,到這里突然就變很細了。

頭暈心慌不忘測脈(脈搏)壓(血壓)。年過三十幾,不落心電儀(檢查心電圖)。

心梗與其他疾病的鑒別--痛哭流涕,肺腑之言。

(注:痛-心絞痛流-主動脈夾層分離肺-肺栓塞腑-急腹癥言-心包炎)

對于急性左心衰竭的治療可以形象的解釋為:端坐位、腿下垂,尿尿、強心、打嗎啡!

“不一定血脂高才降脂”這一句話相信心內科的臨床醫生都知道吧,這是降脂藥的應用問題;

劉梅林教授曾說過:越來越多的研究表明,具有心血管疾病危險因素的老年人應使用他汀類藥物治療。因此,應根據患者心血管病的危險分層及個體特點,合理選擇調脂藥物,如無特殊原因或禁忌,對具有心血管疾病危險因素的老年人提倡使用他汀類藥物,并根據不同的危險分層確定降脂治療的目標值。

簡單的用藥原則是:

臨床上主要根據血脂異常的表型選擇用藥。對于單純高膽固醇血癥,常首選他汀類。其他如消膽胺、丙丁酚、彈性酶和煙酸也可使用。在混合性IIb型高脂蛋白血癥患者,首選他汀;如果LDL-C<3.4mmol/L合并低HDL-C血癥,可使用貝特類;單純高甘油三酯血癥(>2.3mmol/L)和V型高脂蛋白血癥患者,貝特類治療是第一選擇。一種藥物不能達標患者,可加用另一種藥物,如在治療嚴重高膽固醇血癥和重度高甘油三酯血癥時。

對于降血脂不是the low is better而是the low is the better.

奉獻愛心,收獲快樂。——我同事的人生格言啟迪我快樂工作、生活。

心臟驟停報警——被動體位,背抱抬推溜到抽。

對待心肌梗死——寧可過之,而勿不及。

冠心病二級預防中提到ABCDE:

A:血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、阿司匹林(Aspirin)與血管緊張素受體拮抗劑(ARB)。

B:β阻滯劑(β-blocker)、控制血壓(Blood pressure control)與體重指數控制(BMI control)。使BMI維持在18.5~24.9之間,男性腰圍<90cm,女性腰圍<85cm可有效預防冠心病。

C:戒煙(Cigarette quitting)、降膽固醇(Cholesterol-lowering)與中醫藥(Chinese medicine)。中醫藥具有降血脂、降血粘度、改善微循環、抗氧化、改善內皮功能等多種有益作用,對于預防冠心病有確切效果。

D:合理飲食(Diet)、控制糖尿病(Diabetes control)與復合維生素(Decavitamin)。主要包括B族維生素和葉酸。研究證實,高同型半胱氨酸血癥是冠心病獨立危險因素,補充維生素B6、B12和葉酸可有效調節半胱氨酸的代謝,從而有效預防冠心病。

E:運動(Exercise)、教育(Education)與情緒(Emotion)。研究發現,開展健康教育對心血管病的預防和治療有非常重要的作用,有時一句話可以挽救一條生命。

不穩定性心絞痛3機制:斑塊破裂,狹窄加重,冠脈痙攣

AMI三關:休克心衰驟停

1、頭24~48h為休克期,補液量應稍大點,可達1500ml

2、休克期過后易心衰,嚴格限液,小于1000ml

UA(不穩定心絞痛)治療:抗栓不溶栓

具體治療(三抗):抗血小板聚集、抗凝血因子、抗心肌缺血治療。動脈抗板,靜脈抗凝。

 

3心衰

急性左心衰救治要點:坐氧嗎利扎,擴強茶激他

簡單解釋如下:

坐:取坐位

氧:吸氧

嗎:嗎啡

利:利尿劑扎:輪流結扎四肢中的三個

擴:擴血管

強:強心藥

茶:茶堿類

激:激素

他:其他老師經常形容的,非常直觀.

擴張型心肌病--心臟就像“薄皮大餡”擴張型心肌病一大二薄三小四弱。

1,大(心臟擴大)

2,薄(室壁薄)

3,小(瓣膜相對小,多有瓣膜返流)

4,弱(室壁運動減弱)

關于洋地黃的應用:

小量有小作用,大量有大作用,過量有壞作用!

洋地黃類適應癥:中重心衰房顫忙。

解釋:適用于中重度收縮性心力衰竭,對房顫伴快心室率者佳。

洋地黃類禁忌癥:預激房顫阻滯張,急性心梗一天內。

解釋:預激綜合征,二度以上AVB,舒張性心衰如肥厚型心肌病,急性心梗24小時內。

將衰竭的心臟比喻成沿陡峭山坡拉貨的有病疲憊的馬,盡管用鞭子(正性肌力藥)抽打使其加速,但等于殺死馬;卸下貨物(血管緊張素)看來是有利,但可通過激活神經激素反傷害了馬;使馬減速走(b緊張素)盡管延長了旅行時間但對馬是很有益處的;只要有足夠的備用馬(心臟移)是有利的;只要能提供可靠的機器,那么一臺拖拉機(人工心臟)也是一種解決的辦法。

解釋心衰:心衰就好比水澇,肺中發生澇災,就是左心衰。當澇災發生在除肺以為的部位就是右心衰。

狹窄降前負荷關閉不全降后負荷

對于治療急性左心衰,應用強心利尿擴血管藥物的順序:如同一匹載著一車石頭的疲憊不堪的馬,你應該先卸下石頭(利尿),讓他再歇一歇(擴血管),歇歇以后再給它一鞭(強心),則馬能渡過難關。而你如果不先卸下石頭(利尿),讓他再歇一歇(擴血管),而是直接上來就給它幾鞭,馬肯定要被累死的。

治療心力衰竭的3XTWO:3代表利尿、強心、擴血管,X代表對心力衰竭的誘因進行治療,TWO代表Block和ACEI兩大類藥。

急性肺水腫的簡潔處理原則

UNLOAD ME

U表示床頭太高

N硝酸鹽類(舌下或者靜脈使用)

L速尿

O氧氣

A沙丁醇胺(若需要解除支氣管痙攣)

D多巴胺或多巴酚定胺

M嗎啡

E快速性心律失常的電轉復(Af或Vf),左心衰癥狀為主,右心衰體征為主左心衰-喘;右心衰腫。憋悶喘,胃腸(腹)脹,飯不思,水腫不只長在腳踝上——心衰不可忘。

治療心衰:強心利尿擴血管,休息限鈉防感染。

心衰治療,利尿當先、而后阻斷;抑制RAAS、抑制交感,孰先孰后、醫生決斷;強心擴管、抗凝防栓;介入移植、非常手段;結構異常、手術首選。

心源性水腫和腎源性水腫的鑒別:心足腎眼顏,腎快心源慢(開始部位),心堅少移動,移動是腎原(發展速度),蛋白血管尿,腎高眼底變(水腫性質),心肝大雜音,靜脈往高變(伴隨癥狀),

星星月亮垂楊柳——心內科主任說,肺結核毀損肺的胸片表現。魚精蛋白的使用就象是鹵水點豆腐。

我們是伴隨心律平成長的一代你們是伴隨胺碘酮成長的一代——教授查房時有感于現在的醫生過分依賴胺碘酮抗心律失常。

急性左心衰原則:鎮靜吸氧氨茶堿,強心利尿擴血管。

急性左心衰的搶救要點:一坐二氧三嗎啡,四強五擴六上帶,七解八利九激素,十分緊急可放血。

左心衰是問出來的,右心衰是看出來的!不要一看見桶狀胸的病人氣促就診斷COPD并感染,一定要先排除是否是肺部感染誘發的急性左心衰!

二、三關閉不全降心率,肺、主關閉不全要擴管,狹窄均要降心率。

 

4介入

介入無小事,不出事感覺不到,一旦出事,頭比腰還粗。老板做介入時常告誡弟子:成敗在于細節。

介入就像殺牛,熟能生巧。

在談到目前冠心病的治療中,PCI越來越普及而忽視了規范的藥物治療時,教授指出他汀類藥物相對于介入的不可取代性。介入管腔,他汀管壁,介入醫生治療的不只是病變,而是病人。

介入醫生應該具備的素質:“該出手時就出手,但該住手時一定要住手”。從事心臟介入是:如臨深淵,如走懸崖。

急性心肌梗死的及時介入治療:door-to-needle<30min,door-to-balloon<90min。

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