行業動態 Industry News

《新英格蘭醫學雜志》權威評論:中國新型冠狀病毒

發布時間:2020-01-26 22:30:02 | 來源:【NEJM醫學前沿 2020-01-25】
分享至:0


本文轉自《NEJM醫學前沿》,轉發僅為學習交流,若侵犯版權請聯系小編刪除。

 

 

中國出現新型冠狀病毒——評估其影響時的關鍵問題

A Novel Coronavirus Emerging in China — Key Questions for Impact Assessment

List of authors

 

Vincent J. Munster, Ph.D., Marion Koopmans, D.V.M., Neeltje van Doremalen, Ph.D., Debby van Riel, Ph.D., and Emmie de Wit, Ph.D.

N Engl J Med. DOI: 10.1056/NEJMp2000929

 

【編者按】北京時間今天凌晨,《新英格蘭醫學雜志》(NEJM)發表研究論文A Novel Coronavirus from Patients with Pneumonia in China, 2019。該研究由中國疾控中心領銜,作者還來自北京地壇醫院、武漢金銀潭醫院、湖北疾控中心、中科院生物安全大科學中心、山東第一醫科大學。該文通訊作者為高福、吳桂珍和譚文杰。

因為該文具有重大公共衛生意義,《新英格蘭醫學雜志》中文版《NEJM醫學前沿》已在今天頭條發表中文官方翻譯。

NEJM同期發表了一篇社論(Editorial)和一篇觀點(Perspective)。我們在此亦發表官方翻譯。亦請您關注NEJM醫學前沿官網www.nejmqianyan.cn和APP

2019年底,中國武漢出現一種新型冠狀病毒,被命名為2019-nCoV。截至2020年1月24日,中國、泰國、日本、韓國、新加坡、越南、中國臺灣、尼泊爾和美國9個國家和地區已確診至少830個病例,其中共26人死亡,大部分死亡患者有嚴重基礎疾病。雖然病毒來源和人群間傳播能力等許多細節仍然未知,但越來越多的病例似乎是由人際傳播引起。

2002年暴發的嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒(SARS-CoV)和2012年暴發的中東呼吸綜合征冠狀病毒(MERS-CoV)之后,2019-nCoV是過去20年間在人類中出現的第3種致病冠狀病毒,該病毒的出現已經使全球公共衛生機構處于高度戒備狀態。

對于此次疫情,中國迅速作出響應,向世界衛生組織(WHO)及時通報,并在發現病原體后與國際社會共享病毒基因序列信息。WHO也迅速作出響應,協調診斷方法的開發,發布患者監測、標本采集和治療指南,并提供有關疫情的最新信息。該區域數個國家和地區以及美國正在篩查武漢旅客的發熱情況,力爭在病毒進一步傳播之前檢出2019-nCoV病例。來自中國、泰國、韓國和日本的最新信息表明,與SARS和MERS相比,與2019-nCoV相關的疾病似乎相對較輕,2019-nCoV的致病性似乎比MERS-CoV和SARS-CoV弱(見表)。

然而,該病毒的出現提出了一個重要問題,即其總體致病性對我們在遏制新病毒、防止其大規模傳播和防止其在人類中引起大流行或地方性流行等方面產生怎樣的影響。

面對任何新病毒時,我們都需要回答以下重要問題:

疾病四面體(disease pyramid)的形狀如何?

感染者中有多高比例患病?

其中有多高比例就醫?

這三個問題的答案,構成了經典疾病監測四面體(surveillance pyramid)(見圖解)。

新出現的冠狀病毒還提出了另外一個問題:該病毒在其宿主中的分布范圍有多廣泛?目前,這些關鍵的流行病學數據尚有許多缺口。 

1. 新病毒致病性和傳播能力特征

 

* 在所有感染者康復之前,病死率很可能會繼續變化。

 

顯而易見,高效率的人群間傳播是這一新病毒發生大規模傳播的必要條件。然而,疾病嚴重程度是病毒傳播能力、我們對感染者識別能力和對新病毒遏制能力的重要間接影響因素。不論疫情是由單一的動物傳人事件(例如SARS-CoV)引起,還是由反復突破物種屏障(例如MERS-CoV)引起,上述關系均成立。

如果感染不會引起嚴重疾病,感染者很可能不會就醫。相反,他們會去工作和旅行,從而可能將病毒傳播給接觸者,甚至可能發生國際傳播。2019-nCoV引起的亞臨床或輕度疾病是否也與病毒傳播風險降低相關,目前仍有待確定。

我們對呼吸道病毒傳播能力和致病性之間關系所做的許多思考源于我們對甲型流感病毒的理解:禽流感病毒發生高效率人際傳播所需的受體特異性出現變化之后,導致其趨向性從下呼吸道轉向上呼吸道,從而降低了疾病負擔。

兩個主要的,也是最近的例子是全球流行的H1N1病毒和禽流感H7N9病毒。與上呼吸道受體結合的H1N1病毒引起的疾病相對較輕,在人群中為地方性流行病毒,而與下呼吸道受體結合的H7N9病毒病死率約為40%,迄今為止僅導致了少數幾個較小的人際傳播集群。

人們很容易假設這一關聯也適用于其他病毒,但這樣的相似性并非一定存在:使用相同受體(ACE2)的兩種冠狀病毒NL63和SARS-CoV所引起的疾病嚴重程度并不相同。NL63通常引起輕度上呼吸道疾病,并發生地方性流行,而SARS-CoV引起病死率約為11%的嚴重下呼吸道疾病(見表)。我們最終通過監測癥候群、隔離患者和隔離監測其接觸者的方式遏制了SARS-CoV。因此,疾病嚴重程度不一定與傳播效率相關。

即使某一病毒一般引起亞臨床或輕度疾病,有些人也可能更易感染并最終就醫。大多數SARS-CoV和MERS-CoV病例與院內傳播相關,其中至少部分原因是對呼吸系統疾病患者采取了可產生氣溶膠的操作。尤其是醫院內超級傳播者引起的傳播似乎導致了同一醫療機構內部和不同醫療機構之間的大規模暴發。例如,一名SARS-CoV感染者從香港到多倫多旅行導致了當地醫院的128個SARS病例。同樣地,沙特阿拉伯一名MERS-CoV感染者進入韓國醫療系統后導致了186個MERS病例。

 

1.疾病監測四面體及其與遏制疫情之間的關系。

 

對于2019-nCoV,我們目前尚不知曉輕度和無癥狀病例以及重度和致死病例各自所占的比例,這一知識缺口使我們無法對病毒的流行潛力做出符合現實的評估,也使我們對疫情的響應變得復雜化。

SARS-CoV和MERS-CoV疫情中的大量院內傳播提示,新出現的其他呼吸系統冠狀病毒也有院內傳播這一重大風險。除了醫療機構在新型冠狀病毒疫情面前非常脆弱之外,醫院人群發生感染并發癥的風險也大大增加。年齡和合并癥(例如糖尿病或心臟病)是SARS-CoV和MERS-CoV結局不良的獨立預測因素。因此,健康人患病較輕可能導致新病毒未被檢出,而這可能會對有基礎疾病的脆弱人群構成重大風險。

無重度疾病表現會影響我們對病毒傳播的遏制能力。如果許多感染者并無癥狀或僅有輕度癥狀(假設這些人能夠傳播病毒),那么確定傳播鏈和追蹤后續接觸者將變得復雜得多。發生人際傳播且致病性較強的病毒一般可通過監測癥候群(發熱)和追蹤接觸者的方式來有效遏制,如我們對SARS-CoV和最近的埃博拉病毒所做的那樣。在剛果民主共和國目前的埃博拉病毒暴發中,雖然我們采取的遏制工作因暴力沖突而變得復雜,但在之前的每次暴發中,我們均通過確定病例和追蹤接觸者的方式實現了有效遏制,盡管該病毒的人際傳播效率很高。

我們目前尚不知曉在病毒人際傳播能力的整個范圍內,2019-nCoV落在何處。但我們基本上可以認定,如果該病毒可高效傳播,則其相對于SARS而言看似較低的致病性(可能再加上特定情況下由超級傳播者引起的傳播)可能會導致大規模傳播。這樣,在個體層面構成較低健康威脅的病毒可在人群層面構成較高風險,有可能造成全球公共衛生系統的破壞和經濟損失。這種可能性要求為追蹤和診斷每位感染者、從而打斷2019-nCoV傳播鏈而做出激進性響應。

我們需要通過分子檢測和血清監測獲得關于該病毒致病性和傳播能力的流行病學信息,從而補充疾病監測四面體中的細節,并指導對此次疫情的響應。此外,新型冠狀病毒在醫院傳播的傾向表明,外圍醫療機構需要為識別潛在病例而隨時待命。此外,在研究新病毒可能來源的同時,我們需要加強(野生)動物市場和其他動物設施的防御能力。如果能夠在這些方面積極采取措施,我們有可能永遠不必知曉2019-nCoV真正的地方性流行和大流行潛力。

 

 

另一個十年,另一個冠狀病毒

Another Decade, Another Coronavirus

 

Stanley Perlman, M.D., Ph.D.

N Engl J Med. DOI: 10.1056/NEJMe2001126

 

人畜共患型冠狀病毒已經是幾十年來第三次跨物種感染人類。最新暴發的病毒暫時稱為2019-nCoV(新型冠狀病毒),最初在中國武漢發現于海鮮和水產品市場暴露人群中。中國公共衛生、臨床和科學界的迅速反應促進了對這種臨床疾病的認識及其感染流行病學的初步了解。

最初的報告表明人傳人有限或不存在,但我們現在知道發生了人傳人情況,但其程度尚不清楚。就像其他兩種致病性人類呼吸道冠狀病毒(嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒[SARS-CoV]和中東呼吸綜合征冠狀病毒[MERS-CoV])引起的暴發一樣,2019-nCoV引起的呼吸道疾病通常很嚴重。截至2020年1月24日,報告的病例超過800例,死亡率為3%((https://promedmail.org/)。

如本刊現在所報告,中國疾病預防控制中心主任高福團隊已經鑒別了2019-nCoV,并確定了其特征。病毒基因組測序和其他報告均表明,它與SARS-CoV的同源性為75%~80%,并且與幾種蝙蝠冠狀病毒的親緣關系更近。該病毒可以在與培養SARS-CoV和MERS-CoV所用的相同細胞中繁殖,但值得注意的是,與SARS-CoV或MERS-CoV不同,2019-nCoV在原代人氣道上皮細胞中的生長要好于在標準組織培養細胞中。

病毒的鑒定將使得能夠開發試劑來解決有關這種新冠狀病毒感染的關鍵未知因素,并指導抗病毒療法的開發。首先,了解基因組的序列有助于開發敏感的定量逆轉錄酶-聚合酶鏈反應測定方法,以快速檢測病毒。其次,血清學檢測方法的開發將使得能夠評估在動物野味市場和其他環境中人以及病毒的潛在人畜共患病原體來源動物中的感染率。由于整個中國都存在野味市場,因此這些試劑也可用于評估人類感染是否比最初認為的更為廣泛。第三,病毒的獲得將促進開發抗病毒療法和疫苗,以及建立實驗動物模型。

關于這種感染,仍然有很多信息需要了解。最重要的是,需要確定人際傳播的程度和臨床疾病的各種表現。SARS-CoV和MERS-CoV的傳播在很大程度上是通過超級傳播事件發生的。有數據提示2019-nCoV傳播可能存在超級傳播事件,但超級傳播事件的相對重要性尚不清楚。

SARS-CoV在2002-2004年的流行中發生了突變,可以更好地與其細胞受體結合,并優化了在人類細胞中的復制,從而增強了毒力。適應很容易發生,因為冠狀病毒具有容易出錯的依賴RNA的RNA聚合酶,使突變和重組事件頻繁發生。相比之下,自2012年被發現以來,MERS-CoV并未發生增強對人類的感染力的顯著突變。

2019-nCoV的表現可能更像SARS-CoV,并通過增強與hACE2的結合進一步適應人類宿主。因此,重要的是要獲得盡可能多的時間和地理上無關的臨床分離株,以評估病毒突變的程度,并評估這些突變是否表明對人類宿主的適應性。此外,如果2019-nCoV與SARS-CoV相似,則該病毒會全身傳播。進行尸檢時獲取患者樣本將有助于闡明感染的發病機制,合理地調整治療干預措施,并將有助于驗證從實驗動物的實驗性感染獲得的結果。

第二個關鍵問題是確定該病毒的人畜共患病病原體來源。考慮到它與蝙蝠冠狀病毒的相似性,蝙蝠很可能是病毒的主要宿主。SARS-CoV是在野味市場從外來動物傳播給人類的,而MERS-CoV是通過駱駝傳播給人類的。這兩種病毒的祖先宿主可能都是蝙蝠。2019-nCoV是由蝙蝠直接傳播還是通過中間宿主傳播,這一點很重要,它將有助于確定人畜共患傳播模式。

SARS疫情的一個顯著特征是,恐懼在經濟和社會后果中扮演了重要角色。雖然具體的抗病毒療法仍在開發中,但我們現在知道了更多關于如何在社區和醫院控制這類感染的知識,這應該會減輕這種恐懼。根據我們在SARS-CoV和MERS-CoV獲得的經驗,2019-nCoV的傳播可能通過大的帶毒飛沫和接觸發生,較少通過氣溶膠和污染物發生。公共衛生措施(包括社區隔離、及時診斷和嚴格遵守醫療機構的一般預防措施),對控制SARS和MERS至關重要。制定類似的措施將很重要,我們希望這類措施將使減少2019-nCoV的傳播取得成功。

版權所有? 南昌弘益科技有限公司??????網站技術支持:云端科技

贛ICP備15005709號 ? ??互聯網藥品信息服務資格證書編號:(贛)-非經營性-2017-0007

友情鏈接:︱?國家食品藥品監督管理局?︱ 國家科技部網站??︱?國家食品藥品監督管理局藥品審評中心?︱?江西省食品藥品監督管理局?︱ 中國生物技術發展中心


贛公網安備 36010902000143號

误杀完整版-误杀在线观看免费-误杀高清在线